新型農(nóng)村合作醫(yī)療
建甌市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療
建甌市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療
統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
根據(jù)省上新農(nóng)合要求，結(jié)合我市實(shí)際，對(duì)我市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整如下。
一、2012年新農(nóng)合的補(bǔ)償模式
我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌按大病統(tǒng)籌原則，采取住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌模式，對(duì)住院疾病和門(mén)診（含特殊病種門(mén)診和普通門(mén)診）疾病費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。
二、2012年新農(nóng)合補(bǔ)償方案
按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的原則，引導(dǎo)參合農(nóng)民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和合理使用基本藥物，進(jìn)一步完善我市統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。
（一）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)如下：
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項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付線（元） |
補(bǔ)償比例（%） |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
50 |
95 |
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縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
300 |
80 |
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市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
600 |
55 |
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市外醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
800 |
50 |
市級(jí)醫(yī)院指：南平市第一醫(yī)院、九二醫(yī)院等9家醫(yī)院。
縣級(jí)以上醫(yī)院采用“高費(fèi)用段高補(bǔ)償比”的方案：市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高費(fèi)用段3000元以上的部分，其補(bǔ)償比為65%；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高費(fèi)用段5000元以上的部分，其補(bǔ)償比為65%，減輕縣級(jí)以上醫(yī)院高費(fèi)用就診參合患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2、進(jìn)一步完善提高兒童白血病和先天性心臟病保障水平工作，并逐步擴(kuò)大病種范圍，今年將婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、耐多藥結(jié)核病納入了保障范圍，按省上要求進(jìn)行單病種結(jié)算或縣外就醫(yī)按縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例。
3、完善重大疾病住院補(bǔ)充補(bǔ)償，適當(dāng)降低重大疾病的起付水平和提高補(bǔ)償比例，具體按南平市新農(nóng)合辦文件執(zhí)行。
4、提高封頂線，將2012年封頂線調(diào)整為8萬(wàn)元。
5、繼續(xù)完善新農(nóng)合單病種補(bǔ)償。在開(kāi)展計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、老年性白內(nèi)障等12種疾病單病種付費(fèi)定額補(bǔ)償基礎(chǔ)上，今年還將適當(dāng)擴(kuò)大新農(nóng)合單病種補(bǔ)償病種。
（二）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償分特殊病種門(mén)診補(bǔ)償和普通門(mén)診補(bǔ)償兩種，均不設(shè)起付線，普通門(mén)診實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償。
1、普通門(mén)診補(bǔ)償方案
就診范圍為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診補(bǔ)償支付方式實(shí)行“總額預(yù)算、分批撥付，超支不補(bǔ)、違規(guī)扣減”的原則管理。
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為單次門(mén)診費(fèi)用的60%，全年門(mén)診補(bǔ)償封頂線為每人每年150元。
2、特殊病種門(mén)診補(bǔ)償方案
列入特殊門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牟》N有20種：1、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（含白血病）；2、重癥尿毒癥透析；3、器官移植抗排異反應(yīng)治療；4、精神分裂癥治療；5、慢性心功能不全；6、再生障礙性貧血；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、癲癇病；9、高血壓（含中風(fēng)）；10、糖尿病；11、結(jié)核病的輔助治療；12、中醫(yī)手法復(fù)位門(mén)診治療；13、中草藥飲片門(mén)診治療；14、血友病；15、苯丙酮尿癥（食療）；16、支氣管哮喘；17、兒童聽(tīng)力障礙（干預(yù)）；18、腦卒中及后遺癥；19、肝硬化（失代償期）；20、重癥肌無(wú)力。
補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用可補(bǔ)償范圍內(nèi)的90%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用可補(bǔ)償范圍內(nèi)的50%，特殊病種不再單獨(dú)設(shè)置封頂線，其封頂線與住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償封頂線合用。其中，惡性腫瘤的化學(xué)治療和放射治療、器官移植抗排異反應(yīng)、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化（失代償期）、慢性心功能不全、腦卒中及后遺癥、重癥肌無(wú)力等9種病種在經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后，其縣外就醫(yī)的特殊病種門(mén)診費(fèi)用在轉(zhuǎn)診的醫(yī)院按縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊病種門(mén)診補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償。
三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用控制
探索開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)自我約束，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。對(duì)《新農(nóng)合基本用藥目錄》外的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行比例限額管理，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)10%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不得使用目錄范圍外藥品。市新農(nóng)合管理中心必須對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)“藥品保外比”、“平均住院費(fèi)用”和“住院與門(mén)診數(shù)比”等項(xiàng)目下達(dá)量化指標(biāo)，每季通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)院藥品保外與費(fèi)用控制情況，對(duì)超指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)院，采取警告、通報(bào)批評(píng)、扣減超標(biāo)費(fèi)用、暫停新農(nóng)合補(bǔ)償、取消定點(diǎn)資格等措施。市新農(nóng)合管理中心要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管，加大病歷抽查力度，對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的串換藥品、分解病歷、掛床住院和不合理診療等行為要依規(guī)嚴(yán)肅處理。
四、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級(jí)定期公示制度
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合醫(yī)辦、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院和各村委會(huì)、村衛(wèi)生所要在單位醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄，公示內(nèi)容包括新農(nóng)合政策、參合情況、個(gè)人補(bǔ)償情況、外傷公示、監(jiān)督舉報(bào)電話等。市新農(nóng)合管理中心和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合醫(yī)辦要定期或不定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實(shí)到位。
建甌市人民政府
2011年12月30日
